L'intervention

Présentation

Patient, famille ou entourage, médecin traitant, service hospitalier, équipe mobile, service social, tous professionnels de santé libéraux peuvent appeler le réseau pour être mis en relation avec une coordinatrice qui évalue la complexité de la situation, d’un point de vue médico psycho social.
L’infirmière coordinatrice contacte les professionnels requis et organise la prise en charge en fonction du recueil de données.

En accord avec le médecin traitant qui reste le décisionnaire principal dans la prise en charge du patient et avec le consentement du patient, le réseau intervient selon 2 modalités:

- soit l'appel est motivé par une situation très inconfortable, une équipe d’appui composée d'un médecin et d'un infirmier(e) formés à la prise en charge de la douleur et au soulagement des effets indésirables des traitements se rend à domicile avec l'équipe soignante connue du patient.

- soit l'appel est motivé par une situation lourde d'un point de vue psycho-socio familial en raison d'une maladie grave, un infirmier(e) clinicien se rend au domicile accompagnée éventuellement d'une assistante sociale pour évoquer les actions à mettre en place avec la personne malade et son entourage.

Lors de ces deux types d'intervention, sera défini le projet personnalisé de soins et d'accompagnement. Ces réunions peuvent se répéter à la demande du médecin, de l’infirmier(e) ou du patient, en fonction de l'évolution.

L'équipe reste à la disposition des soignants pour un éventuel conseil, sachant que les coordonnées de chacun figurent dans le dossier de suivi.

Le lien peut se faire entre les réunions par le téléphone. Le week-end et jours fériés, en cas d’impossibilité pour joindre l’équipe soignante, le réseau a mis en place une astreinte téléphonique permettant de contacter l’infirmière coordinatrice du réseau.

Le travail en réseau nécessite en permanence la circulation des informations entre les différents intervenants.

Dossier de suivi

Pour la faciliter, un dossier de suivi est mis en place au domicile : y figurent les décisions prises à cette réunion ainsi que les observations quotidiennes, celles du médecin traitant et de l’équipe soignante. Ce dossier est un outil nécessaire à la continuité des soins et à la coordination des acteurs de santé.

Il est recommandé de le faire suivre lors des consultations avec les spécialistes ou lors des hospitalisations. La responsabilité de la confidentialité de ce dossier incombe au patient.

Dans ce dossier figure de même l'acte de consentement éclairé  que le patient ou la personne de confiance devra signer et qui atteste que le patient est d’accord pour entrer dans le réseau.
Le médecin traitant de son côté signe son accord pour l''inclusion dans le réseau et signe la charte du réseau.

Dans une démarche de qualité, le réseau propose au professionnel et à l’entourage de remplir un questionnaire de satisfaction afin de vérifier que les attentes de chacun ont bien été respectées et d’ être au plus près des besoins de chacun.

Pour organiser au mieux les retours ou maintiens à domicile, éviter ou planifier les hospitalisations,  une collaboration étroite entre le réseau et des partenaires - Hôpitaux, cliniques, établissements de soins, d'hébergement, Conseil Général, Mairies, bénévoles (ASP), services sociaux, laboratoires, pharmacies, prestataires de services - est primordiale. Cette collaboration permet d''éviter au maximum d''avoir à faire face à des situations d''urgence.

Les établissements de soins ont la possibilité de signer une convention avec le réseau afin d''officialiser ce partenariat.